Demande d'assistance Grand Est Cybersécurité

1. Identité

   Quel est le nom de votre entité *

   Numéro de SIRET

   Quel est votre département *

    Ardennes

    Aube

    Collectivité Européenne d'Alsace (Haut-Rhin et Bas Rhin)

    Haute-Marne

    Marne

    Meurthe-et-Moselle

    Meuse

    Moselle

    Vosges

   Type de structure

   Sélectionnez votre type de structure 

    Commune

    Communauté urbaine / d'agglomération / de communes

    Etablissement public

    Association nationale avec ancrage local

    PME

    ETI

    Autres

   Quel est votre courriel *

   Quel est votre téléphone *

2. Catégorisation

   Type de demande *

   IncidentDemande

   Date et heure à laquelle vous avez constaté l'incident : *

   Quel est l'état de votre activité *

    Fonctionnelle

    Perturbée

    Bloquée

   Dépot de plainte

    Oui

    Non

    Pas connaissance

   Combien de personnes sont impactées par l'incident *

    Pas d'impact

    Une personne

    Entre 1 à 5 personnes

    Entre 6 à 15 personnes

    Entre 16 à 50 personnes

    Plus de 51 personnes

   Votre demande *

   Résumez nous en quelques lignes votre demande

   Description de votre incident *

   <p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Personne ayant découvert l'incident :</strong></span></p> <p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Conditions dans lesquelles l'incident s'est produit : </strong></span></p> <p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Quelles actions avez-vous déjà entreprises pour endiguer l'incident :</strong></span></p>

   Envoi documents

   Pour nous envoyer des documents personnels, confidentiels ou très volumineux, merci d’utiliser uniquement notre page de dépôt sécurisée en cliquant : ICI

3. Consentement

   Acceptez-vous le traitement des données saisies ? *

   Pour en savoir plus sur la protection des données à caractère personnel, consulter cette page : https://grandest-cybersecurite.fr

    Oui

    Non

   Acceptez-vous la transmission de ces données à des prestataires ? *

   En fonction de la gravité de votre incident, les données collectées permettent de vous mettre en relation avec des prestataires spécialisés dans la cybersécurité.

    Oui

    Non

4. Merci de renseigner la valeur affichée du Capcha dans le champ concerné puis de cliquer sur le bouton Envoyer
5. Êtes-vous un robot ?
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